Nel disegno: Isaac Sarrabat,nel 1600, medico ,sta esaminando un’ampolla di urina. (US National Library of Medicine)
Storia della proteinuria
Storia della proteinuria – Fin dal 400AC, segnali di malattia
Ippocrate ( famoso medico greco del 400 a .C.) aveva gà individuato le bolle sulla superficie delle urine come indice di malattia renale protratta nel tempo. L’osservazione diretta delle urine (uroscopia, Fig. 1) è stata una parte importante dell’arte del medico per molti secoli, tanto che spesso i risultati di essa erano ritenuti più importanti di qualsiasi altro sintomo. Il Dr Thomas Brian inveì contro questa prassi nel 1655 ,in un passo de ‘The Pisse Profeta’[ ‘profeta del piscio’]:
”..come alcune lezioni sul ”piscio nel catino”, nelle quali sono stati di recente scoperti i vecchi imbrogli, gli inganni, le menzogne di questa scienza del ”piscio nel catino”, utilizzati da tutti i ciarlatani,da praticoni o da veri medici che fingono di riconoscere le malattie dalle urine…”
L’analisi delle urine diventa più scientifica solo nella seconda parte del 1700, quando si nota che l’ acidificazione o il riscaldamento dell’orina di pazienti con edema ne causano la sua coagulazione . Un momento determinante nel campo della scienza medica si ha quando Stewart Cameron studia le osservazioni di Domenico Cotugno su un paziente con sindrome nefrosica (anno 1764), e le osservazioni simili di uno dei primi chimici-clinici, William Cruickshank.
Poi, in una serie eccezionale di osservazioni cliniche e autoptiche Richard Bright , nel 1827 ,dimostra definitivamente l’associazione tra proteinuria, idropisia e malattia renale fatale .Così facendo , questi ha gettato le basi della specialità di nefrologia. Infatti la glomerulonefrite è stata conosciuta per oltre un secolo solo come ”morbo di Bright” .
Proteinuria e mortalità
La misurazione della proteinuria diventa una parte normale della valutazione clinica, ed è stata successivamente usata anche dalle compagnie di assicurazione. Già alla prima riunione della Assurance Medical Society ,nel 1894,è stata discussa l’importanza dell’ albuminuria nella valutazione del rischio assicurativo . Nel 1912, un aumento della mortalità è stato descritto in 396 uomini di New York che avevano avuto proteinuria 10 anni prima ,con una salute per tutto il resto normale. Altri dati di società assicurative,citati da Barringer,e provenienti da un gran numero di pazienti , suggerivano che la mortalità era più che doppia in individui aventi una anche piccola quantità di albuminuria .Ciò è apparso particolarmente interessante alla luce del fatto che esami successivi non hanno dimostrato una chiara evidenza di insufficienza renale [in quei pazienti].
Nell’ultimo decennio i medici moderni hanno re-imparato questo messaggio con un gran numero di studi epidemiologici, che hanno dimostrato che la proteinuria non è solo un fattore di rischio renale, ma anche un potente fattore di rischio di eventi cardiovascolari e morte.
Proteinuria e malattia renale
La possibilità di effettuare biopsie renali nel 1950 ,e studiarle mediante immunofluorescenza nel 1960 ,ha portato i nefrologi a spendere gran parte dei 20 anni seguenti studiando le differenze tra i diversi campioni istologici. Tuttavia, alla fine degli anni 1970 ,ci si rese conto che, indipendentemente dai dati istologici , una maggiore proteinuria indica un maggiore rischio a lungo termine di insufficienza renale.
Lo ”Studio sul cambiamento della dieta nella malattia renale ”(1994) ha dimostrato ,ancora una volta, che alti livelli di proteinuria sono associati a un veloce declino della funzione renale. Tuttavia è anche stato scoperto che il controllo della pressione arteriosa potrebbe ridurre drasticamente il tasso di questo declino nei pazienti con proteinuria. Allo stesso tempo, l’altrettanto famosa ricerca di Lewis sull’ ”Aceinibitore (enzima di conversione dell’angiotensina) Captopril nella nefropatia diabetica” ha dimostrato che l’Aceinibitore era significativamente più protettivo di altri farmaci che abbassano la pressione sanguigna nella stessa misura,e che abbassava anche la proteinuria.
Da allora studi su diverse malattie hanno confermato che nei pazienti con proteinuria significativa (solitamente più di 1g/die, o proteina/ creatinina ratio superiore a 100 mg / mmol), una riduzione della proteinuria causata da ACE inibitori– o antagonisti del recettore dell’angiotensina (ARB)– è associata a un minor rischio di perdita progressiva della funzione renale. Ci sono almeno due modi per spiegare questo, ma l’argomento non è stato ancora risolto. Perché la proteinuria sia associata a eventi cardiovascolari non si sa; ma non è ancora chiaro se abbassare la proteinuria sia vantaggioso anche nei pazienti con proteinuria già bassa che non abbiano una diagnosi di malattia renale primaria.
Test per la proteinuria oggi
Grandi sforzi sono attualmente in corso per individuare particolari “biomarcatori”,o molecole urinarie, che potrebbero essere utili per il monitoraggio dell’infiammazione [renale], per prevedere il rigetto dopo il trapianto, o prevedere sei il danno provocato da una nefrite acuta sia reversibile o no. Ma la semplice misurazione della proteinuria rimane comunque un test di grande importanza , economico e semplice, che è difficile da superare.
Le striscette col reagente per il livello di proteinuria (dipsticks), che usiamo ancora ,sono state inventate da Alfred Free ed Helen Free Murray,che lavoravano nei ”Miles Laboratories”. Si iniziò a studiare questi reagenti chimici ”dry” nel 1946, finchè la prima striscetta-dipstick ”Clinistix”( per il glucosio) non è stata poi creata nel 1956.
Maggiori informazioni/Bibliografia
Cameron JS. 2003. Milk or albumin? The history of proteinuria before Richard Bright. Nephrol Dial Transplant 18:1281-5
Barringer TB. 1912. The prognosis of albuminuria with or without casts. Arch Int Med 9: 657-64
A brief history of the Assurance Medical Society
Brian, T. 1655. The Pisse-Prophet. Published in London; from Wellcome Images
Cameron JS. 2005. The patient with proteinuria. In The Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd ed. OUP, Oxford.
Alfred Free and Helen Free Murray from the Chemical Heritage Foundation
A primer on proteinuria (edren Textbook)