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Prevenire la Disidratazione nell’Anziano

Prevenire la Disidratazione nell’Anziano

Articolo tratto dal portale Univadis, utilissimo ed essenziale nella sua esposizione, ci illustra come una corretta idratazione previene molte complicanze, tra le quali problemi cardiaci e insufficienza renale. Questo articolo vale non solo per le persone anziane, ma dovrebbe diventare un utile compendio per tutti durante l’estate, seguendo anche altre indicazioni sulla corretta alimentazione sia per le persone trapiantate che in terapia dialitica (emodialisi o peritoneale) oltre che chi è affetto da nefropatia.

 

Prevenire la Disidratazione nell’Anziano

Indicazioni per la gestione nel paziente fragile

A cura di: Mauro Marin – Direttore di Distretto e Giulia Marin – Medico Chirurgo, Pordenone

Il personale sanitario e i caregiver devono essere costantemente consapevole dei fattori di rischio e segni di disidratazione negli anziani, soprattutto durante i periodi di tempo molto caldo¹.

Nell’anziano totalmente o parzialmente non autosufficiente è frequente uno stato di disidratazione che si può manifestare con rapida perdita di peso, secchezza delle mucose (lingua arida, secca), bulbi oculari infossati, astenia, oliguria, confusione mentale o letargia, difficoltà nell’eloquio, tachicardia e ipotensione ortostatica².

Una grave disidratazione aumenta il rischio di ospedalizzazione e di mortalità³. Inoltre può causare nell’anziano tromboembolie secondarie all’emoconcentrazione, aritmie cardiache secondarie ad alterazioni elettrolitiche, insufficienza renale acuta, rabdomiolisi, deliri, aumentato rischio di infezioni urinarie e polmonari, di cadute traumatiche, di ulcere da decubito e di tossicità da farmaci.

La disidratazione consegue a ridotto apporto o aumentata perdita di liquidi, come ad esempio in caso di riduzione persistente dello stimolo a bere, coesistenza di 4 o più patologie acute o croniche, malattia terminale, demenza, ictus cerebrale, disfagia, malnutrizione, febbre elevata, vomito, diarrea, ipokaliemia, ipercalcemia, traumi, interventi chirurgici, uso di diuretici o più farmaci, iperventilazione, clima caldo, poliuria da nefropatie o da diabete insipido o da diabete mellito.  La disidratazione è dunque un’importante problema socio-sanitario che necessita di interventi multidisciplinari di prevenzione, diagnosi e terapia.

La gestione dell’idratazione richiede una specifica formazione del personale di assistenza e comprende una serie di interventi da attuare in particolare negli anziani a maggior rischio, rappresentati dai soggetti totalmente o parzialmente non autosufficienti.

Gli interventi utili sono:

  • Definire il quantitativo giornaliero di liquidi da assumere
  • Documentare attraverso una scheda di rilevazione l’ammontare dei liquidi introdotti quotidianamente.
  • Attuare strategie incentivanti l’idratazione
  • Valutare lo stato di idratazione mediante il rilevo dei segni clinici e di laboratorio
  • Valutare e trattare i fattori modificabili di maggior rischio per la disidratazione.

Non sono definiti precisi Quantitativi Raccomandati Quotidiani (QRQ) standard di liquidi da assumere, essendo variabile il fabbisogno in base alle diverse condizioni degli anziani assistiti. Sono tuttavia disponibili dei metodi per calcolare orientativamente l’apporto teorico ottimale di liquidi da assumere (tab. 1).

Un’adeguata idratazione orale giornaliera di norma non dovrebbe essere inferiore a 1600 ml/24h per l’anziano medio⁴. Nei soggetti a maggior rischio di disidratazione nelle residenze protette si dovrebbero contrassegnare i vassoi personali per la somministrazione dei pasti prescrivendo a chi li assiste di incoraggiare e monitorare l’assunzione del 75-100% dei cibi e liquidi offerti.

La registrazione scritta delle quantità giornaliere di liquidi assunte è il metodo migliore per controllare l’adeguatezza dell’idratazione, a garanzia della salute degli anziani ed  a tutela medico-legale degli operatori dall’accusa di negligente accudimento di incapaci. L’adozione di una scheda di rilevamento dei liquidi assunti può facilitare il compito e la sua successiva verifica.

La misurazione dei liquidi eliminati è invece spesso inattendibile ed impraticabile negli anziani con incontinenza urinaria o con demenza.

La misurazione del peso corporeo attuale rapportato al peso abituale offre una semplice stima relativa del grado di disidratazione, tranne quando la pesatura sia impraticabile nei pazienti allettati e anche se la disidratazione è solo una delle possibili cause di rapida perdita di peso. Per questo nelle residenze protette è utile che il personale di assistenza misuri e annoti il peso corporeo degli anziani ospiti, ad esempio, quando fanno il bagno ed avvisi senza ritardo il personale sanitario delle variazioni rilevate perché si possano attuare in tempi utili gli interventi di cura necessari .

La somministrazione quotidiana di liquidi a tempi prestabiliti agli anziani, considerando anche le preferenze individuali di liquidi, favorisce il mantenimento di un adeguato livello di idratazione⁵.

Il momento di assunzione dei farmaci è un’occasione importante per incoraggiare l’assunzione con un’offerta di liquidi, come pure ad esempio il momento dei pasti, il momento di uno spuntino a metà mattina e a metà pomeriggio, il momento delle attività di gruppo e il momento di visita dei familiari nelle residenze protette. E’ dimostrata l’utilità dell’assunzione regolare di 5-8 o più bicchieri d’acqua al giorno⁶. Va spiegato invece che caffè, thè e alcol hanno effetti diuretici.

Il rischio di disidratazione e delle sue cause può essere stimato inoltre attraverso la compilazione di una specifica checklist (tab 2).

La valutazione dell’efficacia di questi interventi è comunque difficile da valutare, come è stato evidenziato in una recente revisione sistematica⁷, sia per i numerosi bias presenti nei vari studi, che per la necessità di uno sforzo coordinato di tutti gli operatori per la prevenzione della disidratazione dell’anziano.

Tab 1 : Metodi teorici di calcolo del quantitativo raccomandato quotidiano (QRQ) di liquidi²

Standard 1 QRQ = 30 ml/Kg peso corporeo
Standard 2 QRQ = 1 ml/ kcalorie consumate nelle 24h
Standard 3 QRQ =100 ml per i primi 10 kg di peso,
50 ml per i successivi 10 kg di peso corporeo,
15 ml/kg per ogni kg rimanente di peso

Tab 2 : Checklist per valutare il rischio di disidratazione che risulta più elevato quanto maggiore è il numero di indicatori presenti in lista*

Caratteristiche personali Età > 85 anni
Body Mass Index 27
Sesso femminile
Condizioni di salute Demenza
Depressione
Diabete mellito
Ictus cerebrale
Incontinenza urinaria
Insufficienza renale
Malnutrizione
Aritmia cardiaca
Disidratazione pregressa
Storia di Infezioni ripetute
Farmaci assunti > 4 farmaci
Diuretici
Lassativi
ACE inibitori
Steroidi
Psicofarmaci: antipsicotici, antidepressivi, benzodiazepine
Assunzione di liquidi Richiede assistenza per bere
Può bere da solo ma si dimentica
Assume meno di 1500 ml/die
Ha disfagia o senso di soffocamento
Non trattiene i liquidi assunti e vomita
Mangia Richiede aiuto per alimentarsi
Richiede alimentazione per via enterale mediante SNG o PEG
Esami di laboratorio patologici   Peso specifico urinario > 1020
Urine color giallo scuro
Sodio sierico > 150 mEq/L

Rapporto azotemia/creatininemia > 20 mg/dL

Legenda:

  • Body Mass Index (BMI) = Peso corporeo in kg/(altezza in mt)2
  • SNG = sondino nasogastrico, PEG = protesi endogastrica

* University of Iowa, Veterans Affairs Nursing Research Consortium.www.nursingcenter.com/AJNolderadults

1. Schols JM et al Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather. Nutr Health Aging. 2009;13:150-7
2. Mentes J Oral hydration in older adults: greater awareness is needed in preventing, recognizing, and treating dehydration  Am J Nurs 2006; 106:40-9
3. Bryant H Dehydration in older people: assessment and management Emerg Nurs2007; 15:22-6
4. Joanna Briggs Institute Best Practice 2001, 5/1  ( www.joannabriggs.edu.au).
5. National Guideline Clearinghouse Hydratation Managementhttp://www.guideline.gov/content.aspx?id=34272
6. Chan J et al Water, other fluids, and fatal coronary heart disease: the Adventist Health Study  Am J Epidemiol 2002, 155/9: 827-33Bunn D et al. Increasing fluid intake and reducing dehydration risk in older people living in long-term care: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2015;16:101-13
7. Bunn D et al. Increasing fluid intake and reducing dehydration risk in older people living in long-term care: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2015;16:101-13

Convegno Iga/Berger a Lione

Convegno Iga/Berger a Lione

Giornata di informazione del paziente

airg france

Il 1 febbraio si è tenuta a Lione (Ospedale della madre e del bambino) una ”giornata di informazione del paziente Berger”(Nefropatia Iga) organizzata dall’AIRG (associazione francese malattie renali genetiche e rare).

1a parte: Bambini e Iga

** La Berger appare raramente prima dei 4 anni, più sovente tra i 7 e i 13. Come negli adulti, sono più colpiti i maschi. Una alta percentuale di bambini ha una Iga senza sintomi (47%). Nella maggioranza dei casi che evidenziano sintomi, si manifesta con macroematuria (urine rosse o color coca cola) durante malattia delle vie respiratorie.

** A differenza dell’adulto,è raro che si presenti sotto forma aggressiva,o che si presenti subito con una insufficienza renale o con una sindrome nefrosica [ cioè con proteinuria massiccia,che negli adulti è di 3 gr al giorno,ma che nei bambini va calcolata su peso e dimensioni -se ho capito bene-]

** La biopsia ,che resta ancora l’unico metodo per una diagnosi certa ,non è urgente a meno che non ci siano già insufficienza renale o sindrome nefrosica.Senza urgenza,si fa comunque in caso di proteinuria 0,3-0,5 gr.persistente nel tempo.

** L’Iga infantile presenta più ematuria e proteinuria degli adulti.Ma,come negli adulti, gli episodi di urine rosse più frequenti non sembrano legati una evoluzione peggiore o a una situazione più grave [anzi!:v.più avanti]

** I fattori connessi a una evoluzione più negativa della malattia sono, come negli adulti: la proteinuria forte, l’ipertensione, l’essere già in insufficienza renale al momento della diagnosi, lesioni severe dei tessuti alla biopsia e, paradossalmente, la ”assenza di macroematuria”– I controlli da fare sono gli stessi degli adulti: proteinuria, pressione, creatinina (calcolata con la formula per bambini,secondo peso e taglia: formula di Schwartz),più controllo del peso e dell’altezza.

** Non si consiglia più la tonsillectomia a priori,ma solo se frequenti tonsilliti provocano ogni volta macroematuria (come per gli adulti).

** Nessun trattamento se non c’è proteinuria e/o ipertensione.Aceinibitori se la proteinuria è permanentemente sopra 0,3 gr al giorno,e/o se bisogna abbassare la pressione entro limiti normali.

** Se compare l’insufficienza renale,affidarsi al dietista (perchè non si possono togliere troppe proteine necessarie alla crescita);andare dal nefrologo pediatrico almeno 2 o 3 volte all’anno (anche per tenere a bada anemia e altre conseguenze della insufficienza renale). Se, per insufficienza renale severa, il bambino viene messo sotto cortisone, controllare anche sviluppo osseo e cataratta una volta all’anno.

** I casi di remissione spontanea ,secondo i Francesi,sono in realtà meno numerosi di quanto sembravano provare le statistiche.Infatti in molte remissioni spontanee infantili i sintomi sono ricomparsi, a volte anche dopo 10 anni.Quindi i controlli non vanno mai abbandonati.

** Le statistiche sull’Iga nel tempo sono sempre lunghe e difficili, perchè bisogna monitorare gli ammalati per decenni.Ma quelle a nostra disposizione dicono i bambini con Iga arrivano da grandi allo stadio terminale della malattia in percentuale assai inferiore agli adulti( 25%, dopo 20 anni di osservazione. Però bisogna tener presente che le statistiche risalgono prima della comparsa degli Aceinbitori, che hanno molto migliorato le cose).

2a parte: Adolescenti e Iga/Berger

Le difficoltà del passaggio dei bambini Iga da pazienti pediatrici a pazienti adolescenti & adulti si intendono psicologiche (anche se poi da queste possono derivarne di fisiche).
Che diventino ribelli non è una novità. E spesso in questo passaggio rifiutano  del tutto o in parte, la precedente routine delle cure, dei controlli medici e di laboratorio e della dieta. Soprattutto perché solo a una certà età si rendono conto che ciò andrà avanti per tutta la vita. Infatti è un dato che non riguarda in particolare gli adolescenti Iga ma tutti i portatori di malattia cronica.
In pratica rifiutano l’idea della malattia cronica,e il timore di una sua possibile evoluzione negativa . E le combattono anche negando le restrizioni che vedono incombere sul loro futuro (come farò a viaggiare se devo stare a dieta,ad andare con gli amici in discoteca se non posso bere alcool ,ad andare a lavorare/studiare all’estero se devo continuamente fare gli esami del sangue,ecc.ecc.).
Di solito cominciano a fumare,e questo peggiora alcune situazioni renali se sono già precarie (Devo dire che contro il fumo riguardo ai reni ci han dato dentro di brutto!! non credevo avesse una incidenza così forte sulle nefropatie.Per non parlare dell’alcool).
Quindi: amministrativamente in quasi tutte le nazioni il passaggio al nefrologo non pediatrico avviene a 18 anni, ma bisognerebbe non essere rigidi, e valutare le singole situazioni.
L’associazione internazionale dei nefrologi pediatrici ha stilato alcune linee guida:

** il passaggio deve essere personalizzato a seconda del bambino

** scegliere un momento in cui il bambino non ha altri problemi seri (famiglia,scuola,altre malattie,ecc.)

** cominciare a prepararlo psicologicamente a poco a poco,fin dagli anni prima,facendogli dare informazioni precise da un solo referente (il pediatra se ha un buon rapporto umano,o un ragazzo grande che ci sia già passato ),che poi gli presenti e lo accompagni al nuovo nefrologo (anche qui un solo referente che lo informi bene a poco a poco su tutti gli aspetti della malattia)

** eventualmente anche con l’aiuto dello psicologo

** Deve abituarsi che in futuro non sarà più un rapporto a tre (nefrologo+bambino+genitori) ma a due (lui+nefrologo). Mentre prima erano i genitori a coordinare per lui tutte le informazioni provenienti da altri specialisti ( il dietista,il diabetologo,l’otorino ecc.) ora è il nuovo nefrologo che deve farlo finchè l’adolescente non sarà cresciuto..

Opuscolo del Convegno (in francesse)