Trapianto di rene in pazienti ottuagenari, opzione perseguibile?
Trapianto di rene in pazienti ottuagenari – Repost to Trapianti.net
Sutherland AI. Renal transplantation in OCTOGENARIANS-a real proposition? Transplantation 2016; 100 (12): 2519-2520.
Trapianto di rene in pazienti ottuagenari. Parallelamente all’innalzamento dell’aspettativa di vita media, l’età di pazienti avviati al trattamento dialitico è triplicata negli ultimi 20 anni.
Nel Regno Unito la più alta incidenza di dialisi si riscontra nei pazienti con età compresa tra 75 e 79 anni, a cui seguono quelli con età anche superiore (80-85 anni).
Tale tendenza ha suscitato un continuo dibattito perfino sulla questione del trapianto in questi pazienti e, anche se la maggior parte delle unità di trapianto non specifica un limite massimo di età, il trapianto nei pazienti di età superiore a 80 anni rimane molto raro.
In questo editoriale viene commentata l’esperienza di trapianto renale in pazienti ottuagenari effettuata da un unico centro nel corso degli ultimi 22 anni (Lønning K, et al. Are octogenarians with end stage renal disease candidates for renal transplantation? Transplantation 2016).
Sebbene il numero complessivo di pazienti inclusi nello studio sia piccolo (47), i risultati ottenuti, confrontati con un gruppo di pazienti di età compresa tra 70 e 79 anni trapiantati durante lo stesso periodo, sono buoni.
Nello specifico, l’esperienza riportata da Lønning riferisce che la sopravvivenza mediana del trapianto è stata di 4,1 anni negli ottuagenari e di 6,4 anni nei pazienti tra i 70 e 79 anni. Così come la sopravvivenza mediana dei pazienti è stata di 4,7 anni negli ottuagenari rispetto ai 6,5 anni dei pazienti tra i 70 e 79 anni, con un tasso di sopravvivenza dei pazienti a 5 anni del 47% negli ottuagenari e del 67% nei pazienti tra 70 e 79 anni.
Ma la sopravvivenza dell’organo (Death-censurata) è stata dell’89% nel gruppo di ottantenni. Questi risultati dimostrano ancora una volta che la morte con graft funzionante è la causa più comune di perdita del trapianto (Huang E, et al. Intermediate-term outcomes associated with kidney transplantation in recipients 80 years and older: an analysis of the OPTN/UNOS database. Transplantation. 2010).
Va tuttavia notato che, sebbene nei pazienti anziani sottoposti a trapianto la sopravvivenza globale sia superiore al trattamento dialitico, il beneficio della stessa non si realizza fino a un anno e mezzo dal trapianto (Sener A, et al. Deceased-donor renal transplantation in the geriatric population demonstrates equal graft survival compared with younger recipients. Transplantation. 2009).
Per ammissione degli stessi autori la loro esperienza ha riguardato pazienti ottuagenari altamente selezionati e questo, intanto, insegna che nella valutazione di trapiantabilità si dovrebbe prendere in considerazione il criterio dell’età biologica piuttosto che quello dell’età anagrafica.
Tuttavia, anche se i risultati dimostrano un beneficio del trapianto per i pazienti ottuagenari selezionati c’è la necessità di considerare se è il caso di trapiantare soggetti molto anziani in un contesto di donatori limitato. Le linee guida del Regno Unito raccomandano che i potenziali candidati al trapianto renale devono raggiungere una sopravvivenza a 5 anni dal trapianto superiore al 50%.
Nello studio di Lønning, la sopravvivenza a 5 anni è stata complessivamente del 47%, ma se da essa vengono scorporati i risultati dei trapianti eseguiti prima dell’anno 2000 (12 pazienti con aumentato rischio di morte rispetto a quelli trapiantati dopo il 2000), la sopravvivenza a cinque anni della seconda serie supera il 55%, quindi sopra la soglia indicata dalle linee guida.
Secondo la loro esperienza un tasso di sopravvivenza a 5 anni stimato del 55% post-attecchimento è più che accettabile per i pazienti ultraottantenni, quindi l’età di per sé non dovrebbe essere una controindicazione assoluta al trapianto renale nei pazienti molto anziani.
L’editorale si trova sostanzialmente d’accordo con questa posizione. Tuttavia, sottolinea che se si dovesse ampliare la pratica del trapianto in questa fascia di età, bisognrebbe anche essere certi di non alimentare false speranze.
Altri autori hanno dimostrato che solo l’8% di pazienti con più di 65 anni iscritti in lista di attesa sono stati poi effettivamente trapiantati (Stevens KK, et al. Deceased donor transplantation in the elderly—are we creating false hope? Nephrol Dial Transplant. 2011).
Lo stesso trend emerge da altre esperienze statunitensi che, pur riconoscendo l’importanza del trapianto precoce nei riceventi anziani, evidenzia come il numero di quelli che vengono poi realmente trapiantati rimanga basso (Schaeffner ES, et al. Access to kidney transplantation among the elderly in the United States: a glass half full, not half empty. Clin J Am Soc Nephrol. 2010).
Quindi, cosa fare di questi pazienti in un contesto non secondario di scarsità di organi? Per alleviare la pressione sul pool generale di donatori, una soluzione potrebbe essere quella di riservare ai pazienti ultraottantenni i reni di donatori anziani giudicati non trapiantabili su riceventi giovani a causa della prevedibile ridotta funzione e sopravvivenza del trapianto.
Anche se vi è una diffusa preoccupazione sull’utilizzo di organi con criteri estesi in riceventi anch’essi con criteri estesi, alcune esperienze hanno riferito ottimi risultati (Stevens KK, et al. Deceased donor transplantation in the elderly—are we creating false hope? Nephrol Dial Transplant. 2011).
L’altra possibile alternativa per ottenere un trapianto tempestivo in questi pazienti, potrebbe essere il ricorso al donatore vivente. Tuttavia, anche questa soluzione ha i suoi problemi legati al fatto che i chirurghi potrebbero essere reticenti a mettere a rischio i donatori per riceventi anziani con una relativamente breve aspettativa di vita.
Sono questioni importanti che richiedono la dovuta cautela, ma, con i cambiamenti demografici della popolazione e gli atteggiamenti mutevoli della comunità di trapianto, non è difficile prevedere un momento in cui il trapianto negli ottuagenari diventerà una pratica comune.